ISOTRETINOÍNA ORAL

O que é a isotretinoína? É um remédio “perigoso”?

A isotretinoína é derivada da vitamina A, também chamada retinol, que está presente na nossa alimentação, em legumes, frutas de cor amarela, vermelha, laranja e é necessária para várias funções do nosso organismo. Não é uma droga “perigosa”, mas o paciente precisa ser bem avaliado e orientado pelo médico. É o único tratamento com chance de regressão prolongada e cura. Foi aprovada primeiro nos Estados Unidos em 1982, depois na Europa em 1983 e no Brasil em 1990. Nesses 42 anos, sempre foi considerada a droga padrão ouro, de escolha para acne moderada a grave. Pelo tempo de uso, sem nunca ter sido retirada do mercado, é considerada muito eficaz e segura, ou seja, existem efeitos colaterais que são bem conhecidos e facilmente controlados; os graves são muito raros. Por isso, não há justificativa para frases do tipo “remédio forte”, “perigoso” e sim muito eficaz, com resultados que nenhum outro tratamento proporciona. Atualmente, a presença de cicatrizes no rosto de uma pessoa, por causa da acne, significa que houve um atraso no tratamento e na indicação da isotretinoína.

Pode ser comprada sem receita médica? Qualquer pessoa pode tomar essa droga?

Não. Para comprar é necessária receita especial e as cápsulas nunca devem ser compartilhadas com outras pessoas porque sempre é necessária uma avaliação médica.
É muito raro que um jovem saudável e com acne não possa receber esse tratamento por apresentar exames de sangue alterados. Apenas mulheres grávidas ou amamentando ou com chance de engravidar, pessoas com doenças do fígado, colesterol e triglicérides aumentados não podem tomar a droga. Por isso é preciso fazer teste de gravidez antes e todo mês durante o tratamento e exames de sangue antes do tratamento e somente após 2 meses. Somente se houver uma alteração importante é preciso repetir os exames e, às vezes, diminuir a dose; raramente é preciso suspender o tratamento. Durante o uso da isotretinoína oral devem ser evitados suplementos com vitamina A, uso excessivo de álcool (pode reduzir a eficácia do tratamento) e algumas drogas: antibióticos da classe das ciclinas (risco de dor de cabeça), anticonvulsivantes, progesterona em microdose (porque diminui a eficácia da progesterona e pode acontecer gravidez).
Na bula dos produtos com essa droga, as indicações são: acne com nódulos e cistos graves (1ª. opção) e acne moderada, com “espinhas”, quando não houve resposta a outros tipos de tratamentos, nota-se tendência para cicatrizes ou presença de cicatrizes e prejuízo na vida emocional e social do paciente. 

Como é feito o tratamento?

Deve ser tomada todos os dias, sempre após a maior refeição, nunca em jejum. As doses diária e total (necessária para completar o tratamento), dependem do peso do paciente e da gravidade da acne. Assim, a duração do tratamento é variável, em geral 4 a 6 meses ou até mais de um ano. A dose total e a duração do tratamento dependem da gravidade da doença e da resposta de cada paciente. A escolha da dose depende do médico. Em geral, a melhora da acne começa após 2 a 3 meses; é preciso ter paciência e não desistir porque depois que começa melhorar, continua melhorando, até regredir totalmente. A volta da doença depois que termina o tratamento, que é a chamada recidiva, pode ocorrer após um a três meses, mas até após 5 anos, em 20% dos pacientes e não significa falha da droga. São pacientes que necessitam de mais de um tratamento, ou seja, podem ser feitos tantos tratamentos quantos forem necessários para curar a doença. Mas, 90% dos pacientes curam-se com um único tratamento, desde que o remédio seja mantido até o desaparecimento de todas as lesões e mais um a dois meses. Os pacientes que têm maior risco de recidiva são aqueles com acne grave e extensa (rosto, peito e costas), muito jovens, com história de acne na família, mulheres acima de 25 anos pois podem apresentar a síndrome dos ovários policísticos que aumenta os níveis dos hormônios; mas o principal motivo é a suspensão do tratamento na presença de lesões inflamatórias, as “espinhas” ou nódulos. 

É preciso fazer exames de sangue todos os meses durante todo o tratamento?

Não. No passado eram recomendados muitos exames laboratoriais e todos os meses. Mas, muitos estudos demonstraram que as possíveis alterações ocorrem apenas no início do tratamento (após 6 a 8 semanas) e, em geral, são leves, transitórias, reversíveis, não atingem níveis de risco, sendo raro precisar reduzir a dose ou suspender o tratamento. Por isso, atualmente, para pacientes jovens e saudáveis, apenas devem ser feitas as dosagens da TGP (enzima que mede a função do fígado) e os triglicérides, antes do tratamento e repetidos, apenas uma vez, após dois meses. Outras repetições são pedidas apenas para exames alterados e conforme a necessidade de cada paciente. 

Quais são os efeitos colaterais e os riscos do uso dessa droga? E como controlar?

Na maioria dos pacientes jovens e saudáveis os efeitos colaterais não são graves; são leves e regridem em 2 a 3 meses. Os mais comuns são o ressecamento dos lábios, nariz, olhos e pele. É muito fácil controlar; basta usar, desde o primeiro dia do tratamento e diariamente (até mais que uma vez por dia), lubrificante labial, creme hidratante, colírio e solução nasal. O que mais costuma aumentar são os triglicérides, mas sem atingir níveis de risco. Nunca foi reportado hepatite grave ou dano permanente do fígado pelo uso da isotretinoína. Após 30 dias do final do tratamento não há mais nenhum resquício da isotretinoína no sangue e, por isso, não existe risco para o futuro. A isotretinoína é uma droga teratogênica e esse é o maior risco; significa que se uma mulher tomando esse remédio engravida, podem acontecer defeitos graves no feto, em mais ou menos 28% das gestações. Para que uma mulher possa tomar essa droga o médico deve esperar que ela fique menstruada, pedir um teste de gravidez no sangue chamado beta-HCG, antes de iniciar e uma vez por mês até o fim do tratamento. Além disso, precisa ser garantido que a mulher use um método anticoncepcional seguro, começando antes, mantendo durante todo o tratamento e até um mês após terminar. Após um mês, ela pode engravidar e não há risco para gestações futuras. O risco de piora da acne no início do tratamento é raro, mas existe, principalmente para pacientes com acne grave e extensa (rosto, peito e costas), muito jovem, com história de acne na família. O médico precisa lembrar desse risco e receitar dose diária baixa e corticóide por via oral, que é um potente anti-inflamatório para reduzir a inflamação. Mas, se ocorrer, não se deve suspender o remédio, basta baixar a dose e receitar o corticóide. Se o paciente precisar de outro tratamento, a droga pode ser usada e, em geral, não acontecerá essa piora novamente. O risco de depressão e suicídio foi reportado durante alguns anos, mas muitos estudos mostraram que essa associação não existe; a causa da depressão é a própria fase da adolescência e a acne. Ao contrário, muitos jovens deprimidos, infelizes por causa da acne, melhoram muito após o tratamento. O desencadeamento de doença nos intestinos e diarréia foi reportado durante alguns anos, mas muitos estudos mostraram que essa associação não existe; a causa pode ser a acne ou uso de antibióticos. A interrupção do crescimento não acontece, por isso pode ser usada por pacientes muito jovens. Esse risco foi publicado no passado, mas ocorreu pelo uso de doses altas, durante tempo muito prolongado, para outras doenças, não para acne. Atualmente, recomenda-se dose diária baixa para pacientes muito jovens. A indicação mais cedo possível da isotretinoína é a única forma de curar a acne e evitar cicatrizes e as implicações emocionais. Na bula está escrito que cirurgias com cortes na pele, tratamento das cicatrizes com peelings, laser etc. e até a depilação com cera só devem ser realizados seis meses após a suspensão do tratamento. No passado foram publicados alguns casos de cicatrizes anormais após procedimentos (laser, dermabrasão). Mas, muitos estudos mostraram que essas alterações podem ocorrer independente do uso da droga. Ao contrário, o uso da isotretinoína, em dose diária baixa, melhora a cicatrização e os resultados dos procedimentos usados para cicatrizes. Ao final do tratamento, após a regressão total das lesões, é preciso iniciar tratamento de manutenção com algum produto tópico, não irritante, 3 vezes por semana, à noite, por um ano, para evitar a volta da doença. 
É muito importante nunca parar o tratamento se ainda existem lesões inflamatórias, as “espinhas” ou “cravos”. 

Conclusão

A isotretinoína representa uma grande conquista da Dermatologia porque é a única chance de curar a acne, em um período curto (6 meses a um ano), considerando a duração da doença por muitos anos, quando não tratada ou tratada com opções menos eficazes. É o tratamento que causa o melhor impacto positivo na vida dos adolescentes. A experiência acumulada com o uso dessa droga, em 42 anos, em todo o mundo, com milhões de pacientes tratados, permite afirmar que, uma boa indicação e seguindo as recomendações, o resultado é garantido, sem efeitos colaterais graves. Evidentemente, como a Medicina não é uma ciência exata, exceções podem existir pois cada paciente é único. Sem dúvida, essa droga já melhorou a qualidade de vida, mudou a vida de inúmeras pessoas, devolvendo uma pele bonita e prevenindo cicatrizes e sequelas emocionais.

Profa. Dra. Ediléia Bagatin – CREMESP 37090 – RQE 4975
Professora associada, livre docente e membro do grupo de Cosmiatria
Departamento de Dermatologia – Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo